Что важно знать о женской контрацепции

Уважаемые девушки, женщины, давайте поговорим о необходимом! 

Реалии современной жизни таковы: 

- Три четверти девушек - подростков в возрасте до 17 лет уже живут половой жизнью[1]; 

- Система образования, к большому сожалению, не предусматривает обучение правилам полового поведения и ответственность за информирование подростков возложена на родителей;  

- Доверительные отношения с мамами имеют далеко не все девушки – подростки, и, часто источником информации о правилах предохранения являются подруги и форумы, которыми пестрит информационное пространство;

- Основным источником достоверной информации о возможных методах контрацепции является врач акушер-гинеколог женской консультации, имеющий строго регламентированное время приема, в рамках которого врач попросту не успевает заниматься просветительской работой, что приводит к низкой осведомленности пациенток; 

- Тот или иной вид контрацепции используют 90% сексуально-активных россиянок, при этом надежные методы выбирают менее 35%, а гормональные – только 12,5-14% [2].

- Согласно данным мировой статистики, незапланированными оказываются 40% зачатий [3].

Шокируют данные Росстата за 2014 год, согласно которым из 930000 выполненных абортов в России, 65400 были сделаны не рожавшим пациенткам, а 39000 – пациенткам, не достигшим 19-летнего возраста [4].  

Изложенная вкратце сухими и печальными, но правдивыми фактами ситуация однозначно обосновывает применение любой женщиной, живущей половой жизнью, того или иного метода контрацепции (термин, происходящий от двух латинских слов: «contra» — «против» и «conceptio» — «зачатие»).

Выделяют следующие варианты предохранения от нежеланной беременности.

Разнообразие существующих методов впечатляет. Какие же из них наиболее надежны?

Ответ на вопрос про самые эффективные методы контрацепции нам дает оценка индекса Перля, который рассчитан для каждого метода путем определения числа женщин из 100, имевших незапланированные беременности при использовании того или иного метода контрацепции в течение года, т.е. «коэффициент неудач». К примеру, при использовании биологического метода в течение года из 100 женщин забеременели 24 (Индекс Перля = 24), а при отсутствии контрацепции беременность наступила у 85 (индекс Перля = 85). Таким образом, чем более эффективен метод, тем значение индекса ниже. Наиболее надежным методом можно считать тот, чей индекс Перля при надлежащем применении ниже 1.

В таблице 1 приведены показатели индекса Перля при использовании различных вариантов предохранения от беременности при типичном и надлежащем применении, подразумевая под вторым безукоризненное выполнение всех правил, необходимых для каждого метода [5]. 

Конкретных цифр в отношении методов экстренной контрацепции и лактационной аменореи Всемирная организация здравоохранения не приводит (Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции, 2015), сообщая лишь о том, что прием средств экстренной контрацепции или использование спирали в ближайшие часы после незащищенного полового акта уменьшают риск возникновения нежелательной беременности, а метод лактационной аменореи является высокоэффективным.  

Таблица 1 – Индексы Перля для различных методов контрацепции при типичном и надлежащем использовании 

Таблица 1

Как мы видим, наиболее надежными и эффективными методами являются имплантационная и внутриматочная рилизинг-системы, мужская и женская стерилизация, внутриматочная контрацепция с использованием медь-содержащей спирали, а также комбинированные контрацептивы (таблетки, пластырь, вагинальное кольцо) и только прогестаген-содержащие таблетки. 

Характеристика надежных методов контрацепции

Имплантационная рилизинг-система представляет собой имплантат длиной 4см, диаметром 2мм, содержащий только гестагенный компонент, устанавливаемый на внутренней поверхности плеча. Механизм действия связан с подавлением овуляции и сгущением цервикальной слизи. Имплантационная рилизинг-система является наиболее безопасным и долгосрочным (3 года), не требующим ежедневного приема методом контрацепции, основным минусом которого, как и у всех препаратов, содержащих только гестагены, является отсутствие четкого контроля цикла на фоне уменьшения общего объема кровопотери. Непредсказуемое появление кровянистых выделений не всегда удобно, и около 11% пациенток, установивших имплантат, отказываются от данного метода контрацепции досрочно [6]. Ценовой диапазон: 10500 - 13500 рублей на три года.

Внутриматочная рилизинг-система (гормонально-активная спираль, содержит только гестаген) является длительным (до 5 лет), одним из самых надежных и не требующих ежедневного приема контрацептивных средств. Механизм действия основан, в основном, на местном влиянии на эндометрий и увеличении вязкости цервикальной слизи, при этом овуляции в 85% случаев сохраняются. В первые месяцы использования внутриматочной рилизинг-системы менструации становятся короче и слабее, возможны мажущие межменструальные кровянистые выделения. В среднем после 6 месяцев использования может наступить аменорея (отсутствие менструаций), что наряду с надежной контрацептивной способностью, наделяет метод и широкими терапевтическими возможностями. Ценовой диапазон: 10700 - 16000 рублей на три года.

Медь-содержащие внутриматочные контрацептивы (медная спираль), являясь инородным телом, вызывают асептическое (стерильное, безмикробное) воспаление, что приводит к повышению тонуса миометрия (мышечного слоя матки), изменению клеточного состава эндометрия (внутренний, функциональный слой матки – именно он отторгается при каждой менструации или служит местом для прикрепления плодного яйца в случае успешной беременности) и его функциональной активности. Ионы меди обладают токсичным действием в отношении мужских и женских половых клеток. Возможно использование медной спирали в качестве метода экстренной контрацепции (при уже произошедшем незащищенном половом акте) при условии установки контрацептива не позднее пяти дней с момента небезопасного секса. Установка медь-содержащей спирали противопоказана при наличии воспалительных заболеваний малого таза, наличии нескольких половых партнеров, обильных менструациях и анемии (снижение уровня гемоглобина ниже 110 г/л), ослабленном иммунитете, приеме антикоагулянтов. Длительность непрерывного применения – 5 - 8 лет (в зависимости от модели). Ценовой диапазон: 400 – 3300 рублей на 5 – 8 лет (в зависимости от модели).

Внутриматочная контрацепция далеко не лучший вариант для нерожавших женщин. Не всегда возможно установить спираль из-за анатомических особенностей (миома матки, деформирующая полость, двурогая матка, наличие в полости матки перегородки, гипоплазия (уменьшении размеров матки)), возможна и экспульсия (выпадение) спирали. 

Стерилизация является необратимым методом контрацепции, выбор которого оправдан при твердом решении не иметь детей. Пожалуй, из надежных методов – самый бюджетный. Побочных эффектов не имеет, за исключением рисков, с которыми сопряжена любая операция. Справедливо отмечу, что мужская стерилизация является технически более простой и производится под местной анестезией (стоимость – от 5000 рублей), в отличие от женской (средняя стоимость 25000 рублей).

Все вышеперечисленные методы хороши тем, что не требуют ежедневного приема таблеток, обратная сторона медали – установить имплантат, спираль, а тем более, выполнить стерилизацию может только врач, причем, скорее всего не в день первичного обращения, так как установка имплантата и спирали возможна только в первые дни цикла, а стерилизация – это плановая операция. 

Поговорим о комбинированных оральных контрацептивах (содержащих в своем составе два компонента: эстрогенный и гестагенный) и о только прогестаген-содержащих таблетках (не содержат эстрогенов). Эффективность препаратов высока при надлежащем применении метода: прием таблеток строго по схеме (исключая пропуск таблетки) в одно и то же время. Начало приема всегда сопряжено с первым днем менструального цикла.

Механизм контрацептивного действия препаратов заключается в создании определенного гормонального фона, что приводит к: 

- отсутствию овуляции (выхода яйцеклетки из яичника), 

- изменениям в эндометрии (что делает его временно непригодным для развития беременности), 

- замедлению перистальтики маточных труб (в норме маточные трубы совершают движения, способствующие продвижению яйцеклетки в полость матки, что называется перистальтикой, замедление этих движений приводит к медленному продвижению яйцеклетки, если овуляция вообще состоялась), 

- сгущению цервикальной слизи (секрета цервикального канала), что является барьером для сперматозоидов, расположенным между влагалищем и полостью матки. 

Как видно, действие является многоуровневым, что объясняет эффективность метода.

Помимо высокой контрацептивной надежности препараты хорошо переносятся, широко доступны, просты в применении, обеспечивают адекватный контроль менструального цикла. Более того, использование комбинированных оральных контрацептивов дает возможность «отсрочки» очередного периода кровянистых выделений из половых путей (менструальноподобная реакция), например, на время отпуска, или сокращения числа менструальноподобных реакций в год (до 4 при использовании пролонгированного режима приема препарата). Использование комбинированных препаратов безопасно для большинства женщин, не страдающих серьезными общими заболеваниями. Несмотря на то, что комбинированные препараты имеют ряд преимуществ над другими методами контрацепции и широкий спектр положительных внеконтрацептивных эффектов, часто женщины отказываются от надежного метода контрацепции из-за страхов, не имеющих под собой никаких оснований (читайте в статье «Ошибочные причины отказа от гормональной контрацепции»).

Безусловно, метод подходит не всем, поэтому не стоит выбирать метод контрацепции самостоятельно. 

Прием комбинированных препаратов строго противопоказан при артериальной гипертензии, курении в возрасте старше 35 лет (более 15 сигарет в сутки), высоком риске артериальных и венозных тромбозов, тяжелом или длительно текущем сахарном диабете, наличии множественных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, гепатите и циррозе, мигрени с неврологической симптоматикой, раке молочной железы, а также при перспективе хирургического вмешательства с длительной иммобилизацией.

В течение шести месяцев после родов кормящим женщинам нельзя использовать комбинированные оральные контрацептивы, а также вагинальное кольцо, в состав которого входит эстрогенный компонент. Но с шестой недели после родов (как раз тогда, когда и рекомендуют начало половой жизни), разрешены к применению препараты, содержащие только прогестины (прогестин - аналог гормона прогестерона) [7]. 

Чисто прогестиновые таблетки (мини-пили) не содержат в своем составе эстрогенов, соответственно лишены побочных эффектов, связанных с этим компонентом. Механизм их действия связан с подавлением овуляции и изменением физико-химических свойств цервикальной слизи (она сгущается, загустевает, создавая барьер для прохождения сперматозоидов). Данные препараты не повышают артериальное давление, не влияют на показатели свертывающей системы крови, а, следовательно, не имеют риска формирования тромбозов. Влияние на жировой, углеводный, белковый обмены и функцию печени минимальны, поэтому прогестагены можно применять при сахарном диабете (без сосудистых осложнений), варикозном расширении вен, артериальной гипертензии, мигрени. Помимо этого, таблетки, содержащие чисто прогестины, лучше переносятся и подходят для применения во время грудного вскармливания, так как не влияют на качество и количество грудного молока, продолжительность лактации и развитие ребенка [8]. Также возможен их прием при курении более 15 сигарет в день в возрасте старше 35 лет. Основной недостаток – нерегулярность кровянистых выделений: как правило, первые 6 месяцев мажущие кровянистые выделения длительные и частые, а затем их частота становится реже, а объем меньше, вплоть до полного отсутствия. Неудовлетворенность женщин могут вызывать как длительные нерегулярные кровянистые выделения, так и их отсутствие, так как психологически женщине привычны ежемесячные менструации, что вселяет уверенность в отсутствии беременности. Стоимость месячного курса таблетированных контрацептивов широко варьирует (от 500 до 1800 рублей) и зависит от выбранного препарата.

К вариантам чисто гестагенной терапии относятся также только прогестаген-содержащие импланты, внутриматочная рилизинг-система (описаны выше), прогестаген-содержащие инъекционные контрацептивы. Последние не рекомендованы к применению во время грудного вскармливания, снижают минерализацию костной ткани при длительном применении (более года), имеют отсроченное время восстановления фертильности, хотя имеют удобный режим приема (инъекция 1 раз в три месяца).

Установлено, что около 52% женщин не соблюдают режим приема таблетированных гормональных контрацептивов. Согласно данным статистики, 30% женщин допускают пропуск одной и более таблеток в месяц. И вот тут-то на помощь приходят комбинированные пластырь и вагинальное кольцо, использование которых не сопряжено с ежедневными манипуляциями: действия пластыря хватает на 7 дней, а кольца – на 21. При этом препараты не уступают комбинированным оральным контрацептивам в эффективности, обладая сходным механизмом действия, заключающимся в исключении овуляции и повышении вязкости цервикальной слизи. При применении пластыря и кольца отсутствует эффект первичного прохождения действующих веществ через печень и желудочно-кишечный тракт, что снижает нагрузку на печень и исключает влияние таких состояний, как диарея и рвота на всасывание препарата (что следует учитывать при приеме оральных контрацептивов). Системное влияние гормонов минимально при выборе комбинированного вагинального кольца. Участие врача-гинеколога заключается лишь в обучении пациенток правильному использованию метода, что требуется крайне редко (в инструкции к препаратам все подробно описано). Ценовой диапазон: 1000- 1500 рублей в месяц.

Все остальные методы, к сожалению, не могут считаться надежными. Даже при пропуске таблеток вероятность наступления беременности в два раза ниже по сравнению с традиционным использованием презервативов. 

Выбор метода контрацепции должен осуществляться двумя людьми: пациентом и врачом. Каждый метод имеет показания, противопоказания и особенности применения, в которых ориентируется специалист. Пусть каждая беременность будет желанной!

Список литературы:

Коломейцев М.Г. и др. Медико-социальные проблемы воспитания подростков: Коллективная монография // Научный центр здоровья детей. 2014. — URL: http://www.izvestia.ru/ news/571437.

CHOICE — итоги первой общеевропейской программы по контрацепции. — URL: http://www.epochtimes.ru/content/ view/38373/7.

Sedgh G., Singh S., Hussain R. Intended and unintended pregnancies worldwide in 2012 and recent trends // Stud. Fam. Plann. — 2014. — Vol. 45 (3). — P. 301–314. [PMID: 25207494].

Российский статистический ежегодник. Росстат. 2015. — URL: http://www.gks.ru/bgd/regl/ b15_13/Main.htm.

Trussell J. Contraceptive efficacy. In: Hatcher RA, Trussell J, Nelson AL, Cates W, Kowal D, Policar M, editors. Contraceptive technology: twentieth revised edition. New York (NY): Ardent Media; 2011.

Mansour D, Korver T, Marintcheva-Petrova M. The Effects of IMPLANON® on Menstrual Bleeding Patterns. Eur J of Contrac Reprod Health Care, 2008, 13(S1): 13-28.

WHO. Medical Eligibility Criteria for Con traceptive Use. — 5th ed. — 2015. — URL: http:// apps.who.int/iris/bitstream/10665/172915/1/ WHO_RHR_15.07_eng.pdf.

Руководство по контрацепции / Под ред. В.Н. Прилепской. — М.: МЕДпресс, 2006. — 400 с.